Instrumen Akreditasi Puskesmas BAB 7-8

B/S/K	Elemen Penilaian	Dokumen Puskesmas
7.1.1	1. Tersedia brosur pendaftaran	SOP Pendaftaran
	2. Tersedia bagan alur pendaftaran	Bagan alur pendaftaran
	3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut	SOP pendaftaran
	4. pelanggan mengetahui dan mengikuti  alur yang ditetapkan	−
	5. terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap	SOP untuk menilai kepuasan pelanggan,
	proses terhadap proses pendaptaran	form survei pasien
	6. terdapat tindak lanjut jika pasien tidak puas	hasil survei
		tindak lanjut survei
	7. keselamatan pelanggan terjamin ditempat pendaftaran	SOP Identifikasi pasien
7.1.2	1. tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat	media informasi di tempat pendaftaran
	pendaftaran
	2. semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran	hasil evaluasi terhadap penyampaian
	memperoleh informasi sesuai yang dibutuhkan	informasi di tempat pendaftaran
	3. pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana	SOP penyampaian informasi ,
	pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,	ketersediaan informasi lain
	ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
	inap dan informasi lain yang dibutuhkan
	4. pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan	−
	ketika meminta informasi kepada petugas
	5. tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas	ketersediaan informasi tentang
	rujukan  lain	fasilitas rujukan,
		MOU dengan tempat rujukan
	6. tersedia informasi tentang ntuk bekerjasama dengan fasilitas	MOU dengan tempat rujukan
	rujukan  lain
7.1.3	1. hak dan kewajiban pasien/keluarga di informasikan selama	informasi tentang hak dan kewajiban
	proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami	pasien/keluarga
	oleh pasien dan/keluarga
	2. hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas	−
	selama proses pendaftaran
	3. terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami	SOP penyampaian hak dan kewajiban
	hak dan kewajiban masing-masing	pasien kepada kepada pasien dan
		petugas
		bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
		informasi
	4. pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan	persyaratan kompetensi petugas,
	memperhatikan hak-hak pasien/keluarga pasien	pola ketenagaan
		kesesuaian terhadap persyaratan
		kompetensi dan pola ketenagaan
		pelatihan yang diikuti
	5. terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran	persyaratan kompetensi petugas
		pendaftaran
	6. petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah dan responsif	SOP Pendaftaran
	terhadap kebutuhan pelanggan
	7. terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran	SOP koordinasi dan komunikasi antara
	dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/keluarga pasien	pendaftaran dengan unit-unit
	memperoleh pelayanan	penunjang terkait (misal SOP rapat
		antar unit kerja, SOP transfer pasien
	8. terdapat upaya puskesmas memenuhi hak dan kewajiban
	pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
	pelayanan di puskesmas
7.1.4	1. tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami	SOP alur pelayanan pasien
	oleh etugas
	2. sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan	SOP alur pelayanan pasien
	paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
	3. tersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas beserta jadwal	brosur
	pelayanan	papan pengumuman tentang jenis
		dan jadwal pelayanan
	4. terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk	perjanjian kerjasama dengan sarana
	menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,	kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
	rujukan diagnostik, dan rujukan konsulatif)	diagnostik, dan rujukan konsulatif,
		bukti pelaksanaan rujukan
7.1.5	1. pimpinan dan staf puskesmas mengidentifikasi hambatan	hasil identifikasi hambatan bahasa,
	bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang yang paling sering	budaya, bahasa, kebiasaan dan
	terjadi pada masyarakat yang dilayani	penghalang lain
	2. ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi	bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
	hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di	mengatasi hambatan dalam pelayanan
	puskesmas
	3. upaya tersebut telah dilaksanakan	−
7.2.1	1. terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi	SOP pengkajian awal klinis
	anamnesis/alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
	penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifkasi berbagai
	kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
	pelayanan medis dan keperawatan
	2. proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk	persyaratan kompetensi, pola
	melakukan kajian	ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
		yang memberikan pelayanan klinis
	3. pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi,	SOP pelayanan medis.
	dan standar asuhan	SOP Asuhan keperawatan
	4. prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi	SOP pelayanan medis.
	pengulangan yang tidak perlu
7.2.2	1. dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan	SOP kajian awal yang memuat informasi
	dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis	apa saja yang harus diperoleh selama
		proses pengkajian (tim pelayanan
		klinis perlu menetapkan informasi apa
		saja yan perlu dicantumkan dalam
		rekam medis pasien.
	2. informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk	SOP kajian awal yang memuat informasi
	kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang	apa diperoleh saja yang harus selama
	diperlukan	proses pengkajian
	3. dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain	−
	untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
	tersebut secara tepat waktu.
7.2.3	1. petugas gawat darurat puskesmas melaksanakan proses triase	SOP triase
	unuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi	kerangka acuan pelatihan petugas unit
	2. petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini	gawat darurat
		bukti pelaksanaan
	3. pasien di prioritaskan atas dasr urgensi kebutuhan	−
	4. pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu	SOP rujukan pasien emergensi (yang
	sesuai kemampuan Puskesmas sebelum di rujuk ke pelayanan	memuat proses stabilisasi, dan
	yang mempunyai kemampuan lebih tinggi	memastikan kesiapan tempat rujukan
		untuk menerima rujukan
7.3.1	1. kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan	persyratan kompetensi
	kompeten	pola ketenagaan
		kondisi ketenagaan yang memberikan
		pelayanan klinis
	2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk	SOP pembentukan tim interprofesi bila
	melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim	dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
		perawatan kesehatan masyarakat/
		home care
	3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara	SOP pendelegasian wewenang
	tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
	4. petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan	Persyaratan pelatihan yang harus diikuti
	yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga profesional yang	dan pemenuhannya untuk tenaga
	memenuhi persyaratan	propesional yang belum memenuhi
		persyaratan kompetensi,
		Bukti mengikuti pelatihan : sertifikat,
		Kerangka acuan pelatihan
7.3.2	1. tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai	Persyaratan peralatan klinis di
	untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna	Puskesmas
		Daftar inventaris peralatan klinis di
		Puskesmas
	2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan	SOP pemeliharan peralatan
		SOP sterilisasi peralatan yang perlu di
		sterilisasi
		jadwal pemeliharan alat
	3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin	SOP pemeliharan sarana (gedung)
	keamanan pasien dan petugas	Jadwal pelaksanaan
		SOP sterilisasi peralatan yang perlu di
		sterilkan
7.4.1	1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun	Kebijakan dan SOP penyusunan rencana
	rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika	layanan medis
	diperlukan	SOP penyusunan rencana layanan
		terpadu jika diperlukan penanganan
		secara tim
	2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui	−
	kebijakan da prosedur tersebut serta menerapkan dalam
	penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
	3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi	Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
	dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur	dengan rencana terapi/rencana audit
		klinis (SOP audit klinis
	4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara	Hasil evaluasi
	rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur	Bukti tindak lanjut terhadap hasil
		evaluasi
	5. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi	Hasil evaluasi
	dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur	Bukti tindak lanjut terhadap hasil
		evaluasi
7.4.2	1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien	−
	dalam menyusun rencana layanan
	2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan	−
	tujuan yang ingin dicapai
	3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan	−
	kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
	budaya pasien
	4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien	SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
	diperbolehkan untuk memilih tenaga/profesi kesehatan	kewajiban pasien yang didalamnya
		memuat hak untuk memilih tenaga
		kesehatan jika memungkinkan
7.4.3	1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang	SOP layanan terpadu
	diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
	2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan wkatu yang	SOP layanan terpadu
	jelas
	3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan	SOP layanan teropadu
	mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
	manusia
	4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak	SOP penyusunan layanan terpadu
	awal dalam menyusun rencana layanan
	5. Efek samping dan resiko pengobatan diinformasikan	SOP pemberian informasi tentang efek
		samping dan resiko pengobatan
	6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam	Rekam medis
	medis
	7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/	SOP pendidikan/penyuluhan pasien
	penyuluhan pasien
7.4.4	1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai	SOP informed consent
	tindakan medis/pengobatan tertentu yang beresiko
	2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan	Form inform consent
	tertentu yang beresiko
	3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut	SOP informed consent
	4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan	Dokumen bukti pelaksanaan informed
		consentpada rekam medis
	5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan	SOP evaluasi informed consent
	informed consent	Hasil evaluasi
		Tindak lanjut
7.5.1	1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas	SOP rujukan
	rujukan
	2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk	Sop rujukan
	menjamin kelangsungan layanan
	3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien / keluarga pasien	SOP persiapan pasien rujukan
	untuk dirujuk
	4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi	SOP rujukan
	tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
	untuk menerima rujukan
7.5.2	1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang	SOP rujukan
	mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
	2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana	SOP rujukan
	tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
	3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain	Perjanjian kerjasama dengan
	untuk menjamin kelangsungan asuhan	fasilitas kesehatan rujukan
7.5.3	1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim	SOP rujukan
	ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien	Resume klinis pasien yang di rujuk
	2. Resume klinis memuat kondisi pasien	Resume klinis pasien yang dirujuk
	3. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan	Resume klinis pasien yang di rujuk
	lebih lanjut
7.5.4	1. Selama proses rujukan secara langsung semua	SOP rujukan
	pasien selalu di monitor oleh staf yang kompeten
	2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan	Persyaratan kompetensi petugas yang
	kondisi pasien	melakukan monitoring dan bukti
		pelaksanaannya
7.6.1	1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis	SOP pelayanan klinis
	2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada	−
	pedoman dan prosedur yang berlaku
	3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur	−
	yang berlaku
	4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan	−
	5. Layanan diberikan kepada pasien di dokumentasikan	Rekam medis
	6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan	Rekam medis
	perkembangan pasien
	7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis	Rekam medis
	8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien	Rekam medis
	memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
	mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
	dalam informed consent
7.6.2	1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau baisa terjadi	Daftar kasus-kasus gawat darurat /
	diidentifikasikan	berisiko tinggi yang biasa ditangani
	2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat	Kebijakan dan SOP dan
	darurat (emergensi)	penanganan pasien gawat darurat
	3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien beresiko	Kebijakan dan SOP dan
	tinggi	penanganan pasien berisiko tinggi
	4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,	MOU kerja sama
	apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
	5. Tersedia prosedur pencegahan terhadap terjadinya infeksi	Panduan,
	yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan	SOP kewaspadaan universal
	baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
	beresiko tinggi
7.6.3	1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan	SK Kepala Puskesmas
	intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku	SOP penggunaan dan pemberian
		obat dan/atau cairan intravena
	2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur	Rekam medis pasien: pencatatan
		pemberian obat/cairan intravena
7.6.4	1. Ditetapkan indicator untuk memantau dan menilai	Daftar indicator klinis yang digunakan
	pelaksanaan layanan klinis	untuk pemantauan dan evaluasi layanan
		klinis
	2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan	−
	secara kuantitatif maupun kualitatif
	3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian	Data hasil monitoring dan evaluasi
	hasil pelaksanaan layanan klinis
	4. Dilakukan analisis terhadap indicator yang di kumpulkan	Data analisis hasil monitoring dan
		evaluasi
	5. Dilakukan tindaklanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk	Data tindak lanjut
	perbaikan layanan klinis
7.6.5	1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi	SOP identifikasi dan penanganan
	keluhan pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien	keluhan
	selama pelaksanaan asuhan
	2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti	SOP identifikasi dan penanganan
	keluhan tersebut	keluhan
	3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti	Hasil identifikasi keluhan
		analisis dan tidak lanjut
	4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut	Dokumentasi hasil identifikasi analisis,
	keluhan pasien/keluarga pasien	dan tindak lanjut keluhan
7.6.6	1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari	SK Kepala Puskesmas yang
	pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan	mewajibkan penulisan lengkap dalam
		rekam medis: semua pemeriksaaan
		penunjang diagnostik tindakan dan
		pengobatan yang diberikan pada pasien
		dan kewajiban perawat dan petugas
		kesehatan lain untuk mengingatkan
		pada dokter jika terjadi pengulangan
		yang tidak perlu. Dalam SOP layanan
		klinis memuat jika terjadi pengulangan
		pemeriksaan penunjang diagnostik,
		tindakan, atau pemberian obat, petugas
		kesehatan wajib memberitahu kepada
		dokter yang bersangkutan .
	2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin	SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan
	kesinambungan	klinis yang menjamin kesinambungan
		layanan
	3. layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan	−
	dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
	yang tidak perlu
7.6.7	1. petugas pemberi layanan memberitahu pasien dan	SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
	keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak	kewajiban pasien yang di dalamnya
	melanjutkan pengobatan	memuat hak untuk menolak atau tidak
		melanjutkan pengobatan
	2. petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan	−
	keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
	3. petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan	−
	keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
	keputusan tersebut
	4. petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan	−
	keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
	pengobatan
7.7.1	1. tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan	SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
	di Puskesmas	dilakukan di Puskesmas
	2. Pelayanan anastesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga	SK tentang tenaga kesehatan yang
	kesehatan yang kompeten	mempunyai kewenangan melakukan
		sedasi
	3. pelasksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan	SOP pemberian anastesi lokal dan sedasi
	kebijakan dan prosedur yang jelas	di Puskesmas
	4. pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan	Bukti pelaksanaan monitoring status
	monitoring status fisiologi pasien	fisiologi pasien selama pemberian
		anestesi lokal dan sedasi
	5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi	−
	ditulis dalam rekam medis pasien.
7.7.2	1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan	Catatan pada rekam medis yang
	minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan	membuktikan pelaksanaan kajian
		sebelum dilakukan pembedahan
	2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan	SOP tindakan pembedahan
	minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil
	kajian
	3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan	SOP tindakan pembedahan
	minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial
	dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
	4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan	SOP informed consent
	persetujuan dari pasien/keluarga pasien
	5. pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang	SOP tindakan pembedahan
	ditetapkan
	6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis	−
	7. status fisiologi pasien di monitor terus menerus selama dan	SOP tindakan pembedahan
	segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
7.8.1	1. penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek	SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/
	penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien	penyuluhan pada pasien
	2. pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi	Panduan penyuluhan pada pasien
	mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
	etika di Puskesmas dan PHBS
	3. tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan	Panduan penyuluhan pada pasien,
	kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan	Media penyuluhan
	kondisi nsasaran/penerimaan informasi (misal bagi yang tidak
	bisa membaca)
	4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian	Hasil evaluasi terhadap efektivitas
	informasi pada pasien / keluarga pasien agar mereka dapat	penyampaian informasi/edukasi pada
	berperan aktif dalam proses layanan dan memahami	pasien
	konsekuensi layanan yang diberikan
7.9.1	1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia	SOP pemesanan,  penyiapan, distribusi
	secara reguler	dan pemberian makanan pasien rawat
		inap
	2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah di	SOP pemesanan,  penyiapan, distribusi
	pesan dan di catat untuk semua pasien	dan pemberian makanan pasien rawat
		inap
	3. pemesananmakanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan	SOP pemesanan,  penyiapan, distribusi
	pasien	dan pemberian makanan pasien rawat
		inap
	4. bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang	−
	diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
	5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet	SOP pemberian edukasi bila keluarga
	pasien, bila keluarga ikut	menyediakan makanan
7.9.2	1. makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi ressiko	SOP penyiapan makanan dan distribusi
	kontaminasi dan pembusukan	makanan mencerminkan upaya
		mengurangi risiko terhadap kontaminasi
		dan pembusukan
	2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko	SOP penyiapan makanan dan bahan
	kontaminasi dan pembusukan	makanan mencerminkan upaya
		mengurangi risiko terhadap kontaminasi
		dan pembusukan
	3. distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi	Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,
	permintaan dan/atau kebutuhan khusu	Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
		makanan
7.9.3	1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi,	SOP asuhan gizi
	mendapat terapi gizi
	2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,	SOP asuhan gizi
	memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
	3. Respon pasien terhadap asuhan gizi di monitor	−
	4. Respon pasien terhadap asuhan gizi di catat dalam rekam	Pencatatan respon pasien terhadap
	medis	asuhan gizi dalam rekam medis
7.10.1	1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien	SOP pemulangan pasien dan tindak
		lanjut pasien
	2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan	SK tentang penetapan penanggung
	dan/tindak lanjut tersebut	jawab dalam pemulangan pasien
	3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat	Kriteria Pemulangan pasien dan
	pemulangan dan/tidak lanjut pasien	tindak lanjut
	4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pasien yang	Bukti umpan balik dari sarana kesehatan
	di rujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan	lain,
	rekomendasi	SOP tindak lanjut terhadap umpan balik
		dari sarana kesehatan rujukan yang
		merujuk balik
	5. tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang	SOP alternatif penanganan pasien yang
	memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin	memerlukan rujukan tetapi tidak
	dilakuan	mungkin dilakukan
7.10.2	1. Informasi yang di butuhkan mengenai tindak lanjut layanan	SOP pemulangan pasien dan tindak
	yang diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga psien pada	lanjut pasien
	pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan	SOP rujukan
	yang lain
	2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan	−
	dipahami pasien/keluarga pasien
	3. dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan	SOP evaluasi terhadap prosedur
	penyampaian informasi tersebut	prnyampaian informasi, bukti evaluasi
		dan tindak lanjut
7.10.3	1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya	SOP transportasi rujukan
	kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
	sarana medis dan keluarga yang menemani selama proses rujkuan)
	2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan	SOP rujukan
	pelayanan rujukan tersebut, pasien diberi kesempatan untuk
	memilih sarana pelayanan yang diinginkan
	3. kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan	SOP rujukan,
		kriteria pasien yang perlu/harus di rujuk
	4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien	SOP rujukan,
		Form persetujuan rujukan

8.1.1	1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat	SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
	dilakukan di Puskesmas	laboratorium yang tersedia
		SOP pemeriksaan laboratorium,
		Brosur pelayanan laboratorium
	2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten	Pola ketenagaan
	sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan	Persyaratan kompetensi
		Ketentuan jam buka pelayanan
	3. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh analis/petugas	Persyaratan kompetensi analis/petugas
	yang terlatih dan berpengalaman	laboratorium
	4. Interprestasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh	ketentuan jam buka pelayanan
	petugas yang terlatih dan berpengalaman	melakukan interprestasi hasil
		pemeriksaan laboratorium
8.1.2	1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan	Kebijakan dan SOP permintaan
	pemeriksaan, permintaan spesimen, pengambilan dan	pemeriksaan, penerimaan spesimen
	penyimpanan spesimen	pengambilan dan penyimpanan
		spesimen
	2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium	SOP pemeriksaan laboratorium
	3. Dilakukan pemantauan secara berkalan terhadap pelaksanaan	SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
	prosedur tersebut	pemeriksaan laboratorium,
		Hasil pemantauan,
		Tindak lanjut pemantauan
	4. Dilakukan evaluasi terhadap ketetapan waktu penyerahan	SOP penilaian ketetapan waktu
	hasil pemeriksaan laboratorium	penyerahan hasil,
		Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
		evaluasi
	5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam	SOP pelayanan di luar jam kerja
	kerja (pada Puskesmas rawat inap atau Pada puskesmas yang
	menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
	6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang beresiko	SOP pemeriksaan laboratorium yang
	tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)	beresiko tinggi
	7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat	SOP kesehatan dan keselamatan kerja
	pelindung diri bagi petugas laboratorium	bagi petugas laboratorium
	8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung	SOP penggunaan alat pelindung diri
	diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja	SOP pemantauan terhadap penggunaan
		alat pelindung diri
	9. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium	SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
		beracun,
		SOP pengelolaan limbah hasil
		pemeriksaan laboratorium
	10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium	SOP pengelolaan reagen
	11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan	SOP pengelolaan limbah
	limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
8.1.3	1. Pimpinan puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan	SK tentang waktu penyampaian laporan
	untuk laporan hasil pemeriksaan	hasil pemeriksaan laoboratorium,
		SK tentang waktu penyampaian laporan
		hasil pemeriksaan laoboratorium untuk
		paien urgen (cito)
	2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/	SOP pemantauan waktu penyampaian
	gawat darurat di ukur	hasil pemeriksaan laboratorium untuk
		pasien urgen/gawat darurat.
		Hasil pemantauan
	3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna	Hasil pemantauan pelaporan hasil
	memenuhi kebutuhan pasien	pemeriksaan laboratorium
8.1.4	1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur	SOP pelaporan hasil pemeriksaan
	untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik	laboratorium yang kritis,
		rekam medis
	2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap	SOP pelaporan hasil pemeriksaan
	tes	laboratorium yang kritis,
		penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
		tes
	3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa	SOP pelaporan hasil pemeriksaan
	hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus di laporkan	laboratorium yang kritis,
		rekam medis
	4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam	−
	medis pasien
	5. Prosedur di monitor untuk memenuhi ketentuan dan	SOP monitoring,
	dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring	Tindak lanjut monitoring,
		Rapat-rapat mengenai monitoring
		pelaksanaan pelayanan laboratorium
8.1.5	1.Ditetapkan regensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia	SK tentang jenis reagensia esensial
		dan bahan lain yang harus tersedia
	2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada	SK tentang menyatakan kapan reagensia
	proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia.	tidak tersedia (batas buffer stock untuk
		melakukan order)
	3. Semua reagensia disimpan dan di distribusi sesuai pedoman	SOP penyimpanan dan distribusi
	dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada	reagensia
	pada kemasan
	4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk	Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,
	mengevaluasi semua regensia agar memberikan hasil yang akurat	Bukti evaluasi dan tindak lanjut
	dan presisi
	5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan	SOP pelabelan
	akurat
8.1.6	1. Kepala Puskesmas menetapkan nila/rentang nilai rujukan untuk	SK rentang nilai yang menjadi rujukan
	setiap pemeriksaan yang dilaksanakan	hasil pemeriksaan laboratorium
	2. Rentang niali rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis	Form laporan hasil pemeriksaan
	pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.	laboratorium
	3. pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus	Form laporan hasil pemeriksaan
	mencantumkan rentang nilai	laboratorium
	4.Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya	SOP evaluasi terhadap rentang nilai,
		Hasil evaluasi dan tindak lanjut.
8.1.7	1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutupelayanan	SK pengendalian mutu laboratorium,
	laboratorium	SOP pengendalian mutu laboratorium
	2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat	SOP kalibrasi dan validasi instrumen
	waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
	3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau	Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
	validasi, dan masih berlaku	validasi
	4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan	SOP perbaikan,
	perbaikan	bukti pelaksanaan perbaikan
	5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan	SK tenttang PME,
	laboratorium oleh pihak yang kompeten	Hasil PME
	6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila	SOP rujukan laboratorium.
	pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan
	Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
	sesuai dengan kebutuhan pasien
	7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantauan mutu	SOP PMI dan PME,
	internal dan eksternal.	Bukti pelaksanaan PMI dan PME
8.1.8	1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang	Kerangka acuan program keselamatan/
	mengatur resiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan	keamanan laboratorium,
	di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium	bukti pelaksanaan program
	2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di	Kerangka acuan program keselamatan/
	Puskesmas	keamanan laboratorium, dan
		Panduan program keselamatan pasien
		di Puskesmas
	3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan	SOP pelaporan program keselamatan
	program keselamatan kepada pengelola program keselamatan	dan pelaporan insiden,
	di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi	Bukti laporan
	insiden keselamatan
	4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan	SK dan SOP tentang penanganan dan
	dan pembuangan bahan berbahaya	pembuangan bahan berbahaya
	5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko	SOP penerapan manajemen risiko
	keselamatan di laboratorium	laboratorium, bukti pelaksanaan
		manajemen risiko: identifikasi risiko,
		analisis, dan tindak lanjut risiko
	6. Stap laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan	SOP orientasi prosedur dan praktik
	praktik keselamatan/keamanan kerja	keselamatan/keamanan kerja,
		bukti pelaksanaan program orientasi
	7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk	SOP pelatihan dan pendidikan untuk
	prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,	prosedur baru, bahan berbahaya,
	maupun peralatan yang baru	peralatan baru,
		bukti pelaksanaan pendidikan dan
		pelatihan
8.2.1	1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan	SOP penilaian, pengendalian,
	mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat	penyediaan dan penggunaan obat.
	2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan	SOP penyediaan dan penggunaan obat
	obat
	3. Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab	SK penanggung jawab pelayanan obat
	4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan	SK dan SOP tentang penyediaan obat
	obat-obat yang seharusnya ada	yang menjamin ketersediaan obat
	5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam	SK tentang pelayanan obat 24 jam
	seminggu dan 24 jam pada puskesmas yang memberikan
	pelayanan gawat darurat
	6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas	Formularium obat
	7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat	SOP evaluasi ketersediaan obat
	dibandingkan dengan formularium	terhadap formularium, hasil evaluasi
		dan tindak lanjut
	8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan	SOP evaluasi kesesuaian peresepan
	dengan formularium	dengan formularium, hasil evaluasi dan
		tindak lanjut
8.2.2	1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep	SK tentang persyaratan petugas yang
		berhak memberi resep
	2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan	SK tentang persyaratan petugas yang
	persyaratan yang jelas	berhak menyediakan obat
	3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam	SK tentang pelatihan bagi petugas yang
	penyediaan obat tidak dapat di penuhi, petugas tersebut	diberi kewenangan menyediakan obat
	mendapatkan pelatihan khusus	tetapi belum sesuai persyaratan
	4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan	SK dan SOP peresepan, pemesanan,
	dan pengelolaan obat	dan pengelolaan obat
	5. Terdapat prosedu untuk menjaga tidak terjadinya pemberian	SOP menjaga tidak terjadinya
	obat yang kadaluwarsa kepada pasien.	pemberian obat kadaluwarsa,
		pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu
		stok/kendali
	6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan	Bukti pelaksanaan pengawasan
	obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
	7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk	SK dan SOP peresepan psikotropika
	obat-obatan tertentu (misal psikotropika dan narkotika)	dan narkotika
	8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien	SK dan SOP penggunaan obat yang
	rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga pasien	dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
	9. penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-	SOP pengawasan dan pengendalian
	obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat	penggunaan psikotropika dan narkotika
8.2.3	1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat	SOP penyimpanan obat
	2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan	−
	3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang	SOP pemberian obat kepada pasien
	jelas (mencakup nama, dosisi, cara pemakaian obat dan	dan pelabelan
	frekuensi penggunaannya)
	4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat	SOP pemberian informasi penggunaan
	yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/	obat
	keuarga pasien
	5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi	SOP pemberian informasi tentang efek
	efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan	samping obat atau efek yang tidak
		diharapkan
	6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat	SOP tentang petunjuk penyimpanan
	di rumah	onbat di rumah
	7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang	SK dan SOP penanganan obat
	kadaluwarsa/rusak	kadaluwarsa/rusak
	8. Obat kadaluwarsa atau rusak dikelola sesuai kebijakan dan	SK dan SOP penanganan obat
	prosedur	kadaluwarsa/rusak
8.2.4	1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat	SOP pelaporan efek samping obat
	2. Efek samping obat di dokumentasikan dalam rekam medis	−
	3. Tesedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau	SOP pencatatan, pemantauan,
	dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan	pelaporan efek samping obat, KTD
	KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
	4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan	SOP tindak lanjut efek samping obat
	didokumetasikan	dan KTD
8.2.5	1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan	SOP identifikasi dan pelaporan
	kesalahan pemberian obat dan KNC	kesalahan pemberian obat dan KNC
	2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu	Laporan kesalahan pemberian obat dan
	menggunakan prosedur baku	KNC
	3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggungjawab	SK penanggung jawab tindak lanjut
	mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi	pelaporan
	4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC	Laporan dan bukti perbaikan
	digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan
	obat
8.2.6	1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan	SK dan SOP penyediaan obat-obat
	atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang	emergensi di unit kerja,.
	bersifat emergensi	Daftar obat emergensi di unit pelayanan
	2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi	SOP penyimpanan obat emergensi di
	di simpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan/pencurian	unit pelayanan.
	3. Obat emergensi di monitor dan di ganti secara tepat waktu	SOP monitoring penyediaan obat
	sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila	emergensi di unit kerja.
	kadaluwarsa atau rusak	Hasil monitoring dan tindak lanjut.
8.3.1	1. Pelayanan radoidiagnostik memenuhi standar nasional,	SK dan SOP tentang jenis dan
	undang-undang dan peraturan yang berlaku	pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
	2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur	SOP pelayanan radiodiagnostik
	dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien
8.3.2	1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko	Kerangka acuan dan SOP pengamanan
	keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau	radiasi
	di luar unit kerja
	2. Program keamanan merupakan bagian dari program	Kerangka acuan program dan dokumen
	keselamatan di Puskesmas dan wajib dilaporkan sekurang-	program keselamatan di Puskesmas
	kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
	3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi	Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan
	standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku	standar dan peraturan perundangan
		penggunaan peralatan radiodiagnostik
	4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan	SK dan SOP penanganan dan
	dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya	pembuangan bahan infeksius berbahaya
	5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan	SK dan SOP manajemen risiko
	prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti	pelayanan radiodiagnostik,
	apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)	SOP penggunaan peralatan khusus
		untuk mengurangi risiko radiasi
	6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi	SOP program orientasi, pelaksanaan
	tentang prosedur dan praktik keselamatan	program orientasi, pelaksanaan program
		orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
		program evaluasi.
		Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
		lanjut
	7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat	SOP pendidikan untuk prosedur baru
	pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya	dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
		evaluasi dan tindak lanjut
8.3.3	1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik	SK penanggungjawab dan petugas
		pemeriksaan radiodiagnostik
	2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang	SK tentang persyaratan penanggung
	memadai melaksanakan pemeriksaanradiodiagnostik	jawab dan petugas pemeriksaan
		radiodiagnostik, pola ketenagaan ,
		profil pegawai dan kesesuaian dengan
		persyaratan
	3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai	SK tentang ketentuan petugas yang
	menginterpretasi hasil pemeriksaan	menginterpretasi hasil pemeriksaan
		radiodiagnostik
	4. Petugas yang kompeten yang memadai, memperivikasi dan	SK tentang ketentuan petugas yang
	membuat laporan hasil pemeriksaan	memverifikasi dan membuat laporan
		hasil pemeriksaan radiodiagnostik
	5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi	Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap
	kebutuhan pasien	pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak
		sesuai
8.3.4	1.Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu	SK tentang waktu pelaporan hasil
	pelaporan hasil pemeriksaan	pemeriksaan
	2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur,	SOP meminotoring ketepatan waktu,
	dimonitor dan ditindaklanjuti	hasil monitoring dan tindak lanjut
		monitoring
	3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu	−
	untuk memenuhi kebutuhan pasien
8.3.5	1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan	Kerangka acuan atau panduan program
	dilaksanakan	pemeliharaan peralatan radiologi
	2. Program termasuk inventarisasi peralatan	Panduan program, daftar inventaris
	3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan	Panduan program, jadwal inspeksi dan
		testing, bukti inspeksi dan testing
	4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan	Panduan kalibrasi dan perawatan
		peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
	5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut	Panduan monitoring dan tindak lanjut,
		bukti monitoring, bukti tindak lanjut.
	6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,	Dokumen hasil testing, perawatan, dan
	perawatan dan kalibrasi peralatan	kalibrasi peralatan
8.3.6	1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan	SK tentang film, reagensia, dan
		perbekalan yang harus disediakan
	2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia	−
	3. Semua perbekalan disimpan didistribusi sesuai dengan	SOP penyimpanan dan distribusi
	pedoman	perbekalan
	4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi	SOP monitoring ketersediaan
	dan hasilnya	perbekalan, hasil monitoring dan tindak
		lanjut
	5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat	Pemberian label sama pada semua
		perbekalan.
8.3.7	1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang	SK tentang persyaratan penanggung
	kompeten	jawab pelayanan radiodiagnostik
	2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten	SK tentang persyaratan pelaksanaan
		pelayanan
	3. Penanggungjawab pelayanan radiologi mengembangkan,	Bukti pengembangan kebijakan dan
	melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur,	prosedur, pelaksanaan monitoring ,
	ditetapkan dan dilaksanakan	hasil monitoring dan tindak lanjut
	4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan	SOP monitoring administrasi
	administrasi ditetapkan dan dilaksanakan	radiodiagnostik
	5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan	Panduan pengendalian mutu pelayanan
	program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan	radiodiagnostik, pelaksanaan
		pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
	6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review	Hasil pemantauan dan review
	pelayanan radiologi yang disediakan	pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
		pemantauan dan review
8.3.8	1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik,	Panduan program pengendalian mutu
	dan dilaksanakan
	2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes	Panduan program pengendalian mutu
	3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil	Panduan program pengendalian mutu
	pemeriksaan
	4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila	Panduan program pengendalian mutu
	ditemukan kekurangan
	5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan	Panduan program pengendalian mutu
	langkah-langkah perbaikan
8.4.1	1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan	SK tentang standarisasi kode klasifikasi
	terminologi lain yang konsisten dan sistematis	diagnosis dan terminologi yang
		digunakan
	2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi	Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
	yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)	dan terminologi di Puskesmas
	3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan	Pembakuan singkatan yang digunakan
	dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
8.4.2	1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap	SK dan SOP tentang akses terhadap
	informasi lebih	rekam medis
	2. Akses petugas terhadap informasi dibutuhkan dilaksanakan	−
	sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
	3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan	−
	kebijakan dan prosedur
	4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan	−
	tingkat kerahasiaan dan keamanaan informasi
8.4.3	1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan	SK pelayanan rekam medis dan metode
	metode identifikasi yang baku	identifikasi
	2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumetasi	SK tentang sistem pengkodean,
	memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat	penyimpanan, dokumentasi rekam
	waktu meupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada	medis
	pasien
	3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam	SK dan SOP penyimpanan rekam
	medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan	medis
	perundangan yang berlaku
8.4.4	1. Isi rekam medis menakup diagnosis, pengobatan hasil	SK tentang rekam medis
	pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
	2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan	SOPpenilaian kelengkapan dan
	ketepatan isi rekam medis	ketepatan isi rekam medis, bukti
		pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak
		lanjut penilaian
	3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis	SOP kerahasiaan rekam medis
8.5.1	1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin	SOP pemantauan lingkungan fisik
		Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti
		pelaksanaan
	2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang	SOP pemeliharan dan pemantauan
	digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi	instalasi listrik, air ventilasi, gas dan
	tanggung jawab	sistem lain, bulti pemantauan dan tindak
		lanjut
	3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila	SOP jika terjadi kebakaran,
	terjadi kebakaran	ketersediaan APAR, pelatihan
		penggunaan APAR, pelatihan jika
		terjadi kebakaran
	4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan	SK dan SOP pematauan, pemeliharaan,
	pemeliharaan, dan perbaikan	perbaikan saran dan peralatan
	5. Inspeksi, pematauan, pemeliharaan dan perbaikan alat	−
	dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
	6. Dilakukan dokumetasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut	Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
	inpeksi, pemantauan, pemeliharan dan perbaikan yang telah	pemeliharaan dan perbaikan
	dilakukan
8.5.2	1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan,	SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan
	penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya	penyimpanan, dan penggunaan bahan
		berbahaya
	2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengemdalian dan	SK dan SOP pengendalian dan
	pembuangan limbah berbahaya	pembuangan limbah berbahya
	3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap	SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan
	pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan	dan prosedur penanganan bahan
	berbahaya	berbahaya, bukti pemantauan dan
		tindak lanjut
	4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap	SOP pemantuan pelaksanaan kebijakan
	pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah	dan prosedur penanganan limbah
	berbahaya	berbahaya, bukti pemantauan dan
		tindak lanjut
8.5.3	1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang	Rencana program keamanan lingkungan
	aman	fisik Puskesmas
	2. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam perencanaan	SK penaggungjawab pengelolaan
	dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang	leamanan lingkungnan fisik
	aman
	3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,	Rencana program keamanan lingkungan
	pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi	fisik Puskesmas memuat : perencanaan,
		pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
		petugas, pemantauan dan evaluasi
	4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap	Bukti pelaksanaan program, evaluasi dan
	pelaksanaan program tersebut	tindak lanjut
8.6.1	1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat	SK danSOP memisahkan alat yang
	yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi	bersih dan alat yang kotor, alat yang
	alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai)	memrlukan sterilisasi, alat yang
	serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk	membutuhkan perawatan lebih lanjut
	peletakannya	(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
		membutuhkan persyaratan khusus untuk
		peletakannya
	2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan	SOP sterilisasi
	3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara	SOP pemantauan berkala pelaksanaan
	berkala	prosedur pemeliharaan dan sterelisasi
		instrumen,
		SK petugas pemantau,
		bukti pelaksanaan pemantauan,
		hasil pemantauan dan tindak lanjut
	4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-	SOP tenyang penanganan bantuan
	persyaratan fisik, tehnis maupun petugas yang berkaitan dengan	peralatan
	operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
8.6.2	1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas	Daftar inventaris peralatan klinis di
		Puskesmas
	2. Ditetapkan penanggung jawab pengelola alat ukur dan	SK penanggung jawab pengelolaan
	dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur dan ada	peralatan dan kalibrasi
	buktinya
	3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan	SOP kontrol peralatan, testing, dan
	secara rutin	perawatan secara rutin untuk peralatan
		klinis yang digunakan
	4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan	Dokumen hasil pemantauan
	5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan	SOP penggantian dan perbaikan alat
	perbaiakan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan	yang rusak
8.7.1	1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas	Pola ketenagaan dan persyaratan
	dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi	kompetensi tenaga yang memberi
		pelayanan klinis
	2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan	SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
	pelayanan yang sesuai dengan kewenangan	penetapan kewenangan
	3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan	SOP kredensial, tim kredensial, bukti-
	lesensi	bukti sertifikasi dan lesensi
	4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis	SOP peningkatan kompetensi,
	agar sesuai persyaratan dan kualifikasi	pemetaan kompetensi, rencana
		peningkatan kompetensi,
		bukti pelaksanaan
8.7.2	1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan	SOP penilaian kinerja petugas pemberi
	pelayanan klinis secara berkala	pelayanan klinis, proses evaluasi,
		hasil evaluasi dan tindak lanjut
	2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi	bukti analisis, bukti tindak lanjut
	3. Tenaga keehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan	SK tenatang keterlibatan petugas
	aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis	pemberi pelayanan klinis dalam
		peningkatan mutu klinis
8.7.3	1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan	Bukti penyediaan informasi tentang
	bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis	peluang pendidikan dan pelatihan
	2. Ada dukungan dari manjaemen puskesmas bagi tenaga	Bentuk-bentuk dukungan manajemen
	kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut	untuk pendidikan dan pelatihan
	3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau	SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan
	pelatihan, dilakuka evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat	dan pelatihan, bukti pelaksanaan
	kerja	evaluasi
	4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan	Dokumentasi pelaksanaan dan
	dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan	pelatihan
8.7.4	1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis	Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
	mempunyai uraian tugas dan wewenang yang di dokumentasikan	klinis. Dan wewenang klinis
	dengan jelas
	2. Jika tidak tersdia tenaga kesehatan yang memenuhi persyartan	SK tentang pemberian kewenangan jika
	untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis,	tidak tersedia tenaga kesehatan yang
	ditetapkan petugas kesehatan dengan persyartan tertentu untuk	memenuhi persyartan, bukti pemberian
	diberi kewenangan khusus	kewenangan khusus pada petugas
	3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus	Penilaian oleh tim kredensial tentang
	dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang	kompetensi petugas yang diberi
	terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan	kewenangan khusus, bukti penilaian
	4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan	SOP evaluasi terhadap uaraian tugas
	uaraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan	dan pemberian kewenangan pada
		petugas pemberi pelayanan klinis, bukti
		evaluasi dan tindak lanjut